FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT Date de l’inscription : ..…. /.…… / 20….
NOM et prénom de l’enfant : _____________________________ Classe (d’entrée) : _____
Né(e) à ________________, le ____/_____/____ N° national : _________________
Nationalité : ___________ Entrée prévue le ……../……../………… Ecole : Malèves/ Orbais
Option philosophique : O Religion / O Morale / O Cit. Garderie : O OUI O NON O parfois
Médecin traitant (entité de Perwez) : Dr ___________tél __________________
Allergie(s) : _________________________________________________
Parent 1 : nom et prénom : ________________________N° National : ……………………………………..
né à _______________________, le _____________________________
profession : _________________________________________________
Parent 2 : nom et prénom : ________________________N° National : ………………………………………..
née à ______________________, le _____________________________
profession : _________________________________________________
Adresse légale : _____________________________________________
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Téléphone : domicile _________________ bureau ____________________
GSM : _______________________ Adresse e-mail : ________________________
GSM : _______________________ Adresse e-mail : ________________________
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence : ____________________________
Ecole fréquentée précédemment par l’enfant : ________________________
Signature des parents :
Remarque : Mon enfant est déjà inscrit dans une autre école où il se trouve sur liste d’attente :
OUI – NON : Nom de l’école concernée : …………………………………………………………………………………………….