FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT Date de l’inscription : ..…. /.…… / 20….

NOM et prénom : ________________________________ Classe : _________

Né(e) à ___________,  le ____/_____/____   N° national : _________________

Nationalité : ___Entrée prévue le ……../……../…………  Ecole : Malèves/ Orbais *entourer

Option philosophique : O Religion / O Morale / O Citoyenneté

Garderie : O  OUI    O  NON   O  parfois

Médecin traitant : Dr ___________tél _________

Allergie(s) : _________________________________________________

Père : nom et prénom : ____________________N° National :  …………………………….

né à _______________________, le _____________________________

profession : _________________________________________________

Mère : nom et prénom : ____________________N° National : ………………………………

née à ______________________, le _____________________________

profession : _________________________________________________

Adresse légale : Mr et / ou Mme __________________________________

________________________________________________________

Téléphone : domicile _________________  bureau ____________________

GSM :  _____________ Adresse(s) e-mail : _____________  _________

Personne(s)  à prévenir en cas d’urgence : ____________________________

Ecole fréquentée précédemment par l’enfant : ________________________________________

J’affirme sur l’honneur que mon enfant n’est pas inscrit ou sur une liste d’attente dans une autre école : oui- non.

Si oui : nom de l’école : _________________

Signature des parents :