FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT Date de l’inscription : ..…. /.…… / 20….

NOM et prénom de l’enfant : _____________________________ Classe (d’entrée) : _____

Né(e) à ________________,  le ____/_____/____   N° national : _________________

Nationalité : ___________ Entrée prévue le ……../……../…………  Ecole : Malèves/ Orbais

Option philosophique :  O Religion / O Morale / O Cit.   Garderie : O  OUI    O  NON   O  parfois

Médecin traitant (entité de Perwez) : Dr ___________tél __________________

Allergie(s) : _________________________________________________

Parent 1 : nom et prénom : ________________________N° National :  ……………………………………..

né à _______________________, le _____________________________

profession : _________________________________________________

Parent 2 : nom et prénom : ________________________N° National : ………………………………………..

née à ______________________, le _____________________________

profession : _________________________________________________

Adresse légale : _____________________________________________

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Téléphone : domicile _________________  bureau ____________________

GSM :  _______________________ Adresse e-mail : ________________________

GSM :  _______________________ Adresse e-mail : ________________________

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence : ____________________________

Ecole fréquentée précédemment par l’enfant : ________________________

Signature des parents :

Remarque : Mon enfant est déjà inscrit dans une autre école où il se trouve sur liste d’attente :

OUI – NON : Nom de l’école concernée : …………………………………………………………………………………………….