FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT Date de l’inscription : …. /.…… / 20….
Ecole communale de Malèves
NOM et prénom de l’enfant : __________________________ Classe prévue : M/P___
Né(e) à _________________, le ___________________________ Ecole : M/ O
Nationalité : ________ RESPONSABLE LEGAL : _________________________
Option philosophique (prim.) : O Religion / O Morale Garderie : O OUI O NON O parfois
Médecin traitant : Dr ____________n°tél __________ N° de carte SIS : _____________
Allergie(s) : _________________________________ N° national : ___________________
Père : nom et prénom : _________________________________________
né à _______________________, le _____________________________
Mère : nom et prénom : ________________________________________
née à ______________________, le _____________________________
Adresse légale : Mr et / ou Mme __________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Téléphone : domicile _______________ bureau ____________________
GSM ou appel d’urgence : ________________________________________________
Dénomination de l’école & année d’étude fréquentées l’année précédente par l’enfant :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Année de redoublement éventuelle : __________________________________________
Signature des parents :
Pour une première inscription en cours d’année, dans une classe maternelle, d’un enfant de
plus de deux ans et demi :
J’affirme sur l’honneur que mon enfant n’a pas encore fréquenté une autre école au cours de
cette année scolaire.
Signature FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT Date de l’inscription : ..…. /.…… / 20….

FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT Date de l’inscription : ..…. /.…… / 20….

NOM et prénom de l’enfant : _____________________________ Classe (d’entrée) : _____

Né(e) à ________________,  le ____/_____/____   N° national : _________________

Nationalité : ___________ Entrée prévue le ……../……../………… Ecole : Malèves/ Orbais

Option philosophique :  O Religion / O Morale / O Cit.   Garderie : O  OUI    O  NON   O  parfois

Médecin traitant (entité de Perwez) : Dr ___________tél __________________

Allergie(s) : _________________________________________________

Parent 1 : nom et prénom : ________________________N° National :  ……………………………………..

né à _______________________, le _____________________________

profession : _________________________________________________

Parent 2 : nom et prénom : ________________________N° National : ………………………………………..

née à ______________________, le _____________________________

profession : _________________________________________________

Adresse légale : _____________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Téléphone : domicile _________________  bureau ____________________

GSM :  _______________________ Adresse e-mail : ________________________

GSM :  _______________________ Adresse e-mail : ________________________

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence : ____________________________

Ecole fréquentée précédemment par l’enfant : ________________________

Signature des parents :

Remarque : Mon enfant est déjà inscrit dans une autre école où il se trouve sur liste d’attente :

OUI – NON : Nom de l’école concernée : …………………………………………………………………………………………….